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Es la causa más común de todas al hablar de infertilidad masculina. Las alteraciones de los espermatozoides afectan directamente a su morfología, movilidad, vitalidad o concentración. Estas alteraciones son las siguientes:

• Oligozoospermia: baja concentración de espermatozoides.
• Astenozoospermia: mala movilidad en los espermatozoides.
• Teratozoospermia: elevada cantidad de espermatozoides con morfología anormal.
• Necrospermia: elevada cantidad de espermatozoides muertos.
• Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

Problemas en la regulación hormonal. Las hormonas secretadas por la hipófisis, LH y FSH, encargadas de actuar en la función reproductora del hombre, se alteran por distintos motivos (malos hábitos, diabetes, problemas congénitos o externos).

Cualquier alteración o defecto que afecte directamente a los testículos, puede haberse producido desde el nacimiento o por agentes externos como factores testiculares congénitos (alteraciones genéticas a nivel cromosómico) o defectos adquiridos a nivel testicular. Estos últimos se producen por fármacos como los quimioterápicos, consumo de drogas, radioterapia, traumatismos o infecciones. Las alteraciones más conocidas son: varicocele, la criptorquidia, la orquitis y la hidrocele.

Son todos los casos por obstrucciones o alteraciones en las vías seminales: epidídimo, conductos deferentes y uretra, los cuales deben ser atravesados por los espermatozoides para salir al exterior una vez producidos por los testículos. Las causas pueden ser varias: infecciones, traumatismos, anticuerpos anti espermatozoides, hipostasia o fibrosis quística. La incapacidad de poder eyacular también se considera una alteración a nivel postesticular.

Aproximadamente, 1 de cada 10 niñas y mujeres en América y más de 176 millones en todo el mundo padecen endometriosis. Esta puede afectar a cualquier mujer, desde su primer período hasta la menopausia. El síntoma más mencionado es el dolor.

¿Qué es? Todos los meses, los ovarios de una mujer producen hormonas que le ordenan a las células de las paredes del útero (endometrio) hincharse y volverse más gruesas. Normalmente, si una mujer no queda embarazada, este tejido se desprende cada mes, lo que conocemos como menstruación. Cuando estas células crecen en otras zonas del cuerpo, se llama endometriosis, causando dolor, sangrado abundante, sangrado entre periodos y problemas para quedar embarazada.

Se considera una enfermedad reproductiva y aunque puede afectar a los ovarios, el útero y las trompas de Falopio, también puede encontrarse en los intestinos, la vejiga, el apéndice y otros órganos. Alrededor del 40% de las pacientes con endometriosis experimentan algún grado de infertilidad, ya que las distorsiones anatómicas relacionadas con las adherencias en las trompas de Falopio o en los ovarios, pueden interferir con la mecánica de la fertilización y la implantación.

Además, el tejido cicatrizante y las adherencias pueden ser causa de embarazos ectópicos (el óvulo fertilizado queda atrapado en la trompa y no se implanta en el útero). También hay estudios que señalan que la inflamación relacionada con la endometriosis produce sustancias químicas que podrían interferir con la calidad del óvulo, la implantación y la fertilización.

Algunos investigadores creen que la endometriosis puede causar un defecto de la fase lútea, que resulta de los bajos niveles de la hormona progesterona o de una pobre acumulación del revestimiento uterino después de la ovulación.

Las causas de la endometriosis no están claras, se cree que puede ser hereditaria (de madres a hijas) y que probablemente comienza cuando una mujer empieza a tener períodos. Sin embargo, muchas veces las pacientes no reciben un diagnóstico oportuno porque se confunde con dolor menstrual. Generalmente no se diagnostica sino hasta los 25 a 35 años de edad.

La endometriosis sólo puede ser diagnosticada por una laparoscopia y la confirmación de la enfermedad se realiza con una biopsia patológica. Mientras que los endometriomas y nódulos pueden ser visualizados en los ultrasonidos y resonancias magnéticas, la mayoría de las endometriosis y adherencias pueden evadir los ultrasonidos y resonancias magnéticas y otras pruebas, como las colonoscopias. Por lo anterior, la identificación del caso clínico o sintomatología es clave.

Los síntomas de la endometriosis son:

• Dolor y calambres (en el abdomen o en la parte baja de la espalda durante el período)
• Dolor durante las relaciones sexuales
• Flujo menstrual anormal o muy abundante
• Infertilidad
• Fatiga
• Micción dolorosa durante los períodos
• Deposiciones dolorosas durante los períodos
• Otros problemas gastrointestinales, como diarrea, estreñimiento y/o náuseas

Es una condición muy difícil de diagnosticar porque es muy similar a otras afecciones del útero.

La adenomiosis se produce cuando el tejido endometrial que recubre el útero se desarrolla en la pared muscular del útero. Este tejido actúa normalmente, se engrosa, se degrada y produce sangrado, durante cada ciclo menstrual.
El resultado puede ser un útero agrandado y una menorragia dolorosa. Los médicos no están seguros de las causas de la adenomiosis, pero la enfermedad suele resolverse después de la menopausia.

Para las mujeres que tienen molestias graves por la adenomiosis, los tratamientos hormonales pueden ayudar, al igual que la extirpación del útero (www.mayoclinic.org).

Algunos de los síntomas de esta enfermedad son:

• Sangrado menstrual abundante y prolongado
• Cólicos intensos o dolor pélvico punzante como una puñalada durante la menstruación (dismenorrea)
• Dolor pélvico crónico
• Relaciones sexuales dolorosas (dispareunia)

Es una enfermedad hormonal que produce un desbalance en la secreción de gonadotropinas (FSH y LH). Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen periodos menstruales infrecuentes o prolongados o, niveles excesivos de hormonas masculinas (andrógenos). Muchas veces se confunde con tener ovarios poliquísticos, pero este es sólo un síntoma de este síndrome. Muchas mujeres con ovarios poliquísticos no padecen SOP.

Según la última guía de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, ESHRE, un ovario de aspecto poliquístico se caracteriza por la presencia de más de 20 folículos por ovario o un volumen ovárico mayor o igual a 10 ml (en periodo de menstruación) que se encuentran en estado de reposo, es decir, que no están creciendo. Esto hace que se atrofien y formen los llamados quistes que caracterizan esta condición.

Muchas mujeres ni siquiera se dan cuenta que tiene ovarios poliquísticos hasta que les hacen una ecografía. En muchos casos, pueden pasar desapercibidos hasta que se enfrentan problemas de fertilidad.

El SOP provoca o se asocia con:

• Oligoovulación (ovular pocas veces) o anovulación (no ovular)
• Ausencia de periodo menstrual, pocas veces y de forma irregular (personas que tienen menstruación cada 3 meses, cada 6 meses o más)
• Hiperandrogenismo, que es la presencia elevada de hormonas masculinas en sangre (testosterona), viene acompañado de mucho acné y más pelos de lo común en zonas como cara, cuello y espalda (hirsutismo).
• Existen algunas enfermedades asociadas al SOP como síndrome metabólico, resistencia a la insulina, obesidad y cáncer endometrial.
• El SOP responde muy bien a cambios de estilo de vida (deporte y alimentación) que pueden considerarse como primera opción de tratamiento o en paralelo a los tratamientos. Si sólo hay ovarios poliquísticos y no SOP y hubiese problemas de ovulación se sugiere hacer seguimientos y tratamientos con inductores de ovulación. En el caso del SOP, muchas veces son necesarias estimulaciones más fuertes que inductores de ovulación (inyecciones de gonadotropinas). Dependiendo del grado de SOP los tratamientos sugeridos van desde coito programado a fertilización in vitro.

La fase lútea comienza durante la segunda mitad del ciclo menstrual y dura entre 12 y 14 días después de la ovulación. El cuerpo lúteo, que recibe el nombre de “fase lútea”, se forma justo después de la ovulación y es responsable de producir progesterona.

Durante la fase lútea, la producción de hormonas como la progesterona y el estrógeno, comienza a aumentar para preparar el revestimiento del útero para un posible óvulo fecundado. Si no hay presencia de un óvulo fertilizado o los niveles hormonales no son óptimos, entonces comienza el ciclo menstrual.

Un defecto de la fase lútea (LPD) es cuando hay una anormalidad en el desarrollo del endometrio, ya que la secreción de progesterona por parte del ovario está por debajo de lo normal o el endometrio no responde a la estimulación normal de la progesterona. Estos defectos están asociados a infertilidad y a abortos tempranos.

El defecto de la fase lútea se diagnostica mediante dos biopsias fuera de fase, generalmente 2 días antes del comienzo de la menstruación.

Existen tres métodos para tratar el LPD:

• Citrato de clomifeno o gonadotropinas menopáusicas humanas (hMG) para estimular el crecimiento folicular.
• hCG suplementaria para mejorar la secreción de progesterona del cuerpo lúteo.
• Progesterona adicional después de la ovulación, administrada por inyección, por vía oral o por supositorios o gel vaginal.

Alrededor del 7,3% de las mujeres infértiles presenta este tipo de problemas y el porcentaje aumenta a 16,7 % cuando se consideran sólo mujeres que presentan abortos en repetición.

Estas anomalías son malformaciones congénitas y muchas mujeres no saben que las padecen hasta que deciden tener hijos y tienen problemas.

Existen varios tipos de infertilidad por factor uterino:

• Agenesia mülleriana, que es la ausencia de útero
• Útero septado, es el útero que presenta una pared que lo divide, la cual empieza en la parte superior y se puede extender hasta el cérvix
• Útero unicorne, es el útero que tiene la mitad del tamaño normal y solamente hay una trompa de Falopio
• Útero bicorne, es el útero con forma de corazón
• Útero didelfo, existen dos cavidades uterinas independientes, con dos cuellos uterinos y dos vaginas

La histerosalpingografía y la ecografía transvaginal 3D son exámenes que pueden revelar algunas de estas anomalías uterinas. La mayor parte de ellas pueden ser tratadas con tratamientos de reproducción asistida y como en todo diagnóstico de infertilidad conlleva dificultades. En el caso del útero septado, una de las malformaciones más frecuentes, se puede tratar quirúrgicamente.

En el caso de la agenesia mülleriana, no hay tratamiento y la única solución para una mujer que desea tener hijos biológicos con este diagnóstico es la gestación subrogada. Lo que desgraciadamente por ahora en Chile, como en varios países, es ilegal.

Entre el 15 y el 20% de los embarazos termina en un aborto; el 75% de ellos en las primeras 12 semanas de embarazo. Las pérdidas recurrentes son la pérdida de dos o más embarazos clínicos. Se habla de embarazo clínico cuando es documentado por un ultrasonido o un diagnóstico patológico.

En mujeres que tienen un historial de dos o más pérdidas previas, el riesgo de otro aborto aumenta a cerca del 40%. Alrededor del 5% de las mujeres tendrá al menos 2 abortos consecutivos, mientras que sólo el 1% experimentará 3 o más. Por lo anterior, es importante hablar con el médico tratante o con un especialista en infertilidad lo antes posible si ha habido 2 pérdidas o más para que empiece a investigar las posibles causas. Recomendamos no esperar más tiempo ni otra pérdida.

Las causas más comunes de pérdidas recurrentes son:

• Problemas genéticos: estos producen una anormalidad del feto en desarrollo. Cualquiera de los dos miembros de una pareja o ambos, pueden estar genéticamente predispuestos a transmitir una anomalía al feto. Entre el 50 y el 60% de todos los abortos espontáneos en los primeros tres meses de embarazo se deben a anomalías cromosómicas. Los dos miembros de la pareja deben realizarse un estudio de cariotipo para descartar problemas genéticos que impiden que los embarazos lleguen a término. Si se realiza una FIV, es recomendable hacer un estudio genético pre implantacional al embrión. En casos donde no se ha encontrado una causa aparente, el especialista puede indicar el estudio de compatibilidad materno/embrionaria mediante el genotipado KIR materno y el haplotipo HLA-C paterno que se realiza a partir del estudio de cariotipo.
• Niveles hormonales anormales: cuando el revestimiento del útero no se desarrolla lo suficiente puede ocurrir un aborto, ya que el óvulo fertilizado puede no tener el mejor ambiente para su implantación y alimentación. Esto puede atribuirse a niveles hormonales anormales. Las mujeres con problemas de tiroides, de glándula suprarrenal o diabetes, suelen tener un mayor riesgo de aborto espontáneo debido a los desequilibrios hormonales. Además, un nivel elevado de prolactina también puede interrumpir el desarrollo normal del revestimiento del útero.
• Problemas estructurales: la forma o estructura del útero pueden causar un aborto, porque puede interferir con la implantación del óvulo fertilizado. Los miomas uterinos (crecimientos no cancerosos en la pared uterina) pueden causar infertilidad si están bloqueando la apertura de la o las trompas de Falopio o si su posición está afectando el funcionamiento normal del revestimiento del útero. Por otra parte, un tabique (pared fibrosa que divide la cavidad uterina) puede causar una mala implantación y una pérdida del embarazo. Otra causa de los problemas estructurales es el útero en forma de T que contribuye a la pérdida del embarazo.
  Para saber si existe este tipo de malformaciones es importante hacer un estudio uterino que vea en profundidad la cavidad uterina para ver si existen malformaciones, adherencias provocadas por legrados pasados, pólipos, miomas u otro que estuvieran afectando la implantación.
• Problemas cervicales: o «cuello del útero incompetente», el músculo cervical se debilita y no puede permanecer cerrado mientras el feto en desarrollo crece y alcanza un cierto peso que ejerce presión sobre la abertura cervical.
• Infecciones: las infecciones como el sarampión, rubéola y herpes simple, el ureaplasma, el citomegalovirus y la clamidia pueden afectar al desarrollo del feto y, en algunos casos, provocar un aborto.
• Factores ambientales: las toxinas ambientales en el aire pueden provocar daños al feto o un aborto espontáneo, especialmente si hay una exposición regular a estas después de las 20 semanas de embarazo. Los estudios también indican que el consumo de marihuana, tabaco, cafeína y alcohol pueden afectar al desarrollo del feto y provocar un aborto. Es por esto, que la mayoría de los médicos sugieren que las mujeres limiten o eviten su uso durante el embarazo.
• Causas inmunológicas: una categoría de problemas inmunológicos que pueden causar abortos son los anticuerpos antifosfolípidos. Para detectar su presencia se realiza un examen de sangre. Si están presentes, se pueden usar medicamentos para diluir la sangre como: aspirina infantil diariamente, comenzando en la ovulación y extendiéndose hasta el embarazo, y/o heparina, un medicamento que se inyecta y se usa para diluir la sangre.
  Otra categoría de causas inmunológicas de aborto espontáneo son las que impiden la respuesta protectora normal de la mujer al embrión.

Lamentablemente, casi el 50% de los casos de abortos en repetición no tienen causa aparente. Los exámenes que se sugieren en estos casos son los siguientes:

• Hormonales: nivel de prolactina, tiroides y progesterona, si estos son anormales y se hace un tratamiento, es importante volver a tomarse los exámenes para comprobar los niveles nuevamente.
• Estructurales: se recomienda partir por la ecografía transvaginal acompañada de una imagen 3D de la cavidad. También la histerosalpingografía, que ve la forma y tamaño del útero y descarta posibles cicatrices en el útero, pólipos, fibromas o una pared septal, que podrían afectar la implantación. Si hay preocupación por la cavidad uterina, se puede realizar una histeroscopia (examen realizado en combinación con una laparoscopia o como procedimiento de consultorio).
• Genéticos: muy pocas veces se hacen pruebas cromosómicas en el tejido de un aborto espontáneo porque es difícil preservarlo para realizar los estudios adecuados. Las pruebas cromosómicas se hacen por medio de un análisis de sangre para descartar translocación de genes (condición en la que el número de genes es normal pero están unidos de manera anormal). Esta condición puede provocar la pérdida del embarazo.
  Es importante que los 2 miembros de la pareja se realicen un estudio de cariotipo para descartar problemas genéticos que pudiesen impedir que los embarazos lleguen a término. Si están haciéndose una FIV es recomendable hacer un estudio genético pre implantacional a el o los embrión(es) porque aunque es costoso, puede hacer una gran diferencia.
  Por último, y en pacientes donde no se ha encontrado una causa aparente, existe otro estudio de compatibilidad materno/embrionaria mediante el genotipado KIR materno y el haplotipo HLA-C paterno que se realiza a partir del estudio de cariotipo.
• Inmunológicos: exámenes para medir los anticuerpos antitiroideos, factor anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina. El lupus y los anticuerpos anticardiolipina influyen en los mecanismos de coagulación de la sangre dentro de la placenta a medida que se desarrolla. También hay análisis de sangre que comprueban los factores bloqueantes protectores. Estos son esenciales para proteger el embarazo de ser rechazado por el cuerpo de la madre.

Muchas mujeres se enteran de que tienen trombofilia solo cuando han experimentado más de dos abortos espontáneos o una muerte fetal. Las pérdidas de 2 o más embarazos antes de la semana 20 se relacionan cada vez más con factores de coagulación sanguínea. Esto porque durante el embarazo se producen cambios hemostáticos en la mujer, lo que significa que se alteran algunos factores sanguíneos, se produce un aumento de los factores de coagulación FII, FVII, FVIII, FIX y FX, la proteína C reactiva disminuye la concentración de la proteína S y se producen otras reacciones en cadena que generan trombina, que es una proteína que se sintetiza durante la coagulación y que podría causar una pérdida gestacional porque desencadena una respuesta inflamatoria a través de la liberación de citoquinas, implicando también al sistema inmune y provocando una pérdida temprana. O produciendo pequeños trombos o coágulos en los vasos que irrigan la placenta, lo que causa insuficiencia placentaria que se relaciona con abortos a partir de la semana 10 de gestación.

Explicado de forma más simple: el equilibrio natural del organismo entre formación y destrucción de los coágulos no está balanceado. Los coágulos obstruyen los vasos sanguíneos y dificultan la adecuada oxigenación y nutrición del embrión, poniéndolo en riesgo.

Para diagnosticar una trombofilia no siempre basta con un examen convencional de sangre, también se necesitan pruebas específicas de trombofilias como el estudio de anticuerpos específicos de la sangre, factor V de Leiden, factor VIII, factor XIII, homocisteína, genes implicados en el tipo de grupo sanguíneo (Genotipo ABO) y polimorfismos en factores de coagulación.

Cada vez más estudios apoyan el uso de aspirina y heparina para tratar a las mujeres con trombofilias durante el embarazo, si la medicación se aplica desde el momento de la estimulación ovárica no debiese haber problemas de nuevas pérdidas. Lo que sí, estos embarazos suelen ser complicados, por lo que durante el primer trimestre se suele aconsejar reposo absoluto para evitar una pérdida gestacional.

La baja reserva ovárica se refiere a que la cantidad de folículos de una mujer es baja para los estándares que hoy se manejan. Esto se traduce muchas veces en una mayor dificultad para conseguir un embarazo de forma natural. La causa más frecuente es la edad, ya que la cantidad de óvulos se va agotando paulatinamente a medida que la mujer va envejeciendo, y de forma más acentuada a partir de los 35 y 38 años. Una vez que la mujer llega a la menopausia, alrededor de los 50 años, la reserva ovárica se habrá agotado por completo y esto supondrá el fin de su etapa reproductiva.

La mujer nace con un determinado número de ovocitos (millones de ellos), los que son guardados en los ovarios. Además, es importante saber que:

• La reserva ovárica no aumenta, a veces se ven variaciones en los marcadores bioquímicos de reserva ovárica, pero estos no se corresponden a aumentos reales de la misma, sino a variaciones de estos parámetros y a cuestiones técnicas de los laboratorios.
• La reserva ovárica disminuye con el tiempo, dado que la mujer ovula a lo largo de su vida, gastando decenas de ovocitos cada mes.
• Hay agentes externos que pueden disminuir el número de ovocitos de una paciente (cirugías, infecciones sobre el ovario, quimioterapia o radioterapia). En general, todo aquello que químicamente o mecánicamente dañe los ovarios tendrá como efecto la disminución de la reserva ovárica.
• El proceso por el que los ovocitos se seleccionan para competir en el proceso de ovulación es irreversible. Si el ovocito no es ovulado, éste muere y sufre lo que se conoce como atresia.

Los años disminuyen la cantidad de óvulos y también su calidad, lo cual agrava el problema de infertilidad. Este envejecimiento ovárico es progresivo, pero empieza a ser más evidente a partir de los 35 años.

Hay mujeres jóvenes que también sufren baja reserva ovárica debido a:

• Insuficiencia ovárica prematura
• Enfermedades como endometriosis, trastornos autoinmunes e infecciones crónicas
• Factores genéticos que determinan una menor dotación de ovocitos o un agotamiento ovocitario más rápido
• Tratamientos anticancerígenos como la quimioterapia y la radioterapia
• Intervenciones quirúrgicas en los ovarios, para extirpar quistes, teratomas, etc.
• Hábitos de vida poco saludables: estrés, obesidad, anorexia, tabaco
• Contaminación ambiental

En el caso de las mujeres jóvenes con poca reserva ovárica no necesariamente su calidad ovocitaria se ve afectada, a veces pueden lograr óvulos de buena calidad.